A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença que afeta, anualmente, uma a duas pessoas em cada 1.000 habitantes. A TVP é a terceira doença cardiovascular mais freqüente nos EUA. Anderson et al. estimaram em torno de 170.000 casos novos de TVP ou embolia pulmonar (EP), por ano, e 9.000 recidivas no mesmo período, resultando em pelo menos 13.000 mortes a cada ano. Em nosso meio, o estudo de Maffei nos mostra uma estimativa de 0,6 casos por 1.000 habitantes/ano, a partir dos casos de TVP confirmados por flebografia ou mapeamento dúplex. Sua incidência mostra-se ligeiramente maior nas mulheres em relação aos homens, aumentando dramaticamente com a idade, de 20 a 30 casos por 100.000 pessoas/ano na faixa etária de 30 a 49 anos, para 200 casos por 100.000 pessoas/ano na faixa etária de 70 a 79 anos. Poucos são os estudos sobre os índices de TVP na cirurgia plástica. Reinisch, em 1998, relatou 0,39% de TVP e 0.16% de embolia pulmonar venosa após cirurgia estética da face. Alguns relatos de casos de embolia por trombose venosa e gordurosa foram descritos, relacionados com a dermolipectomia abdominal isolada ou associada à lipoaspiração.
Doença de ocorrência multidisciplinar, a TVP está presente, como complicação da internação hospitalar em praticamente todas as especialidades clínicas ou cirúrgicas e os cuidados inerentes à sua profilaxia, diagnóstico precoce e tratamento correto e imediato devem estar sempre vívidos no pensamento diário de todo médico, qualquer que seja sua área de atuação.
A TVP tem como conseqüência imediata mais grave a embolia pulmonar, que costuma ser fatal em 0,2% dos pacientes internados. Em sua fase crônica, pode ser responsável por inúmeros casos de incapacitação física e enormes custos socioeconômicos, com o desenvolvimento de insuficiência venosa crônica grave, configurando a denominada síndrome pós-trombótica.
A maioria dos casos de TVP parece estar associada a situações clínicas de risco bem definidas, denominadas fatores de risco. O rastreamento dessa afecção através de testes de imagem em pacientes assintomáticos não parece ser uma abordagem custo-efetiva; além disso, seu tratamento é caro, sujeito à complicações, não sendo completamente efetivo no que diz respeito às complicações tardias. Portanto, sua profilaxia efetiva é a melhor estratégia. Durante as 2 últimas décadas, a profilaxia da TVP foi aceita como uma estratégia bem estabelecida e eficaz. Estudos de grupos estadunidenses e europeus definiram recomendações detalhadas, que devem ser empregadas em todas as classes de pacientes hospitalizados.
As complicações ocasionadas pela trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar em cirurgia plástica têm recebido uma atenção significativa nestes últimos anos.
Os fatores de risco de formação da TVP são comuns para qualquer paciente, incluindo os pacientes a serem submetidos a cirurgias plásticas eletivas. Dentre as cirurgias plásticas existem aquelas que aumentam o risco da TVP, seja pelo tipo de decúbito e prazo de permanência do paciente durante o ato cirúrgico, tempo de cirurgia, conseqüência fisiopatológica do trauma cirúrgico ou limitações no pós-operatório. Outras situações de risco são muito freqüentes em nossa especialidade como, por exemplo, o fato de que a maioria das cirurgias estéticas é realizada em mulheres em faixas etárias nas quais é mais evidente o uso de anticoncepcionais ou reposição hormonal, situações que reconhecidamente aumentam o risco de TVP.
Anger e cols, em 2003, elaboraram uma tabela de fatores de risco (tabela 1 e 2), específica para a cirurgia plástica, baseada no sistema de avaliação proposto por Weinman, em 1994, que atribuí um número de pontos para cada fator de risco. A classificação e quantificação do grau de risco facilitam a elaboração de uma profilaxia mais acertada. De acordo com o escore obtido, o risco do paciente é classificado em baixo, moderado ou alto, e a profilaxia é indicada.
As medidas não farmacológicas não apresentam efeitos colaterais de importância clínica, entretanto, aumentam o custo do procedimento. Tais medidas têm por finalidade ativar o retorno sangüíneo dos membros inferiores. Sabe-se que a mais de 95% dos trombos são formados nas pernas em conseqüência da falta de movimentação dos músculos da panturrilha, importante para o retorno de sangue. Em cirurgias mais longas com completa inatividade dos membros inferiores, a probabilidade de estase e trombose aumenta gradativamente com o tempo. Uma vez ocorrida a TVP, a possibilidade de liberação de parte proximal de um trombo e sua embolização, principalmente pulmonar, é grande, muitas vezes ocorrendo horas após o fim da cirurgia, quando o membro inferior finalmente é mobilizado. Em procedimentos prolongados a manipulação dos membros inferiores e a deambulação precoce são muito importantes. Quando o grau de risco é maior faz-se importante o uso de compressão pneumática intermitente, desde o início da anestesia até o início da deambulação, seguindo o aparelho com o paciente para o leito de internação. O uso de meias elásticas com pressão graduada é recomendado nos pacientes com história prévia de insuficiência venosa ou de fenômenos tromboembólicos. O seu uso deve ser prolongado por alguns dias, principalmente quando a cirurgia envolve membros inferiores, como no caso das lipoaspirações e implantes de próteses de glúteo ou panturrilha.
As medidas farmacológicas incluem as medicações mais freqüentemente indicadas na profilaxia da TVP. Entretanto, seu uso é controverso pelo risco de sangramento durante e após o ato operatório. Tornase importante utilizar todos os meios não farmacológicos de prevenção que forem acessíveis, em especial nos casos de risco moderado, na tentativa de evitar o uso de anticoagulantes. A decisão do uso de anticoagulantes deve considerar também o tipo de anestesia a ser empregada. A punção raquidiana é evitada quando do emprego profilático de anticoagulantes. Outros consideram a anestesia geral, em cirurgias prolongadas com os membros inferiores inativos, como um fator de risco, mas que poderia ser evitado tomando os cuidados de rotina.
Alguns estudos atuais têm verificado que muitos indivíduos portadores de altas taxas de fatores de risco não apresentam, obrigatoriamente, doença tromboembólica, apesar de sujeitos a condições reconhecidamente trombogênicas; ou seja, nem todas as pessoas portadoras de fatores de risco apresentavam trombose ao sofrer estresse trombogênico adicional (trauma, cirurgia, parto, etc.). De forma inversa, constatou-se que um terço dos pacientes com quadro clínico de trombose venosa não apresentam nenhum dos fatores de risco. Considerando-se essas observações, fica patente que há uma “trombofilia espontânea”, idiopática, capaz de gerar a trombose sem necessitar de grande auxílio de um estímulo patogênico extrínseco, ou mesmo, sem necessitar de qualquer processo precipitador. Esta “amizade ao trombo” (trombo+filia) seria derivada de condições peculiares do sistema de coagulação do sangue do indivíduo, talvez uma latente hipercoagulabilidade individual, possivelmente, congênita-familial.
O conhecimento dos fatores de hipercoagulabilidade está permitindo a feitura de melhor prognóstico da doença tromboembólica venosa e arterial e a compreensão do fenômeno da trombose dita idiopática, da origem da trombose venosa “espontânea”. É indiscutível que o progresso advindo da identificação dos fatores trombofílicos sangüíneos congênitos constitui um grande passo no estudo do fenômeno tromboembólico. Entretanto, é necessário utilizar com eqüidade as novas conquistas, sem ignorar a importância dos fatores de risco extrínsecos, capazes de gerar a doença tromboembólica independente de condições sangüíneas anômalas genéticas previas ou, pelo menos, até agora conhecidas.