Dos principais transtornos do comportamento alimentar, a anorexia nervosa (AN) foi a primeira a ser descrita e a ter critérios operacionais reconhecidos (século XIX). A bulimia nervosa (BN) foi descrita por Gerald Russel, em 1979, e os transtornos alimentares atípicos no ano de 1980.
A incidência de novos casos de transtorno alimentar tem aumentado a cada ano, estima-se mais de 11 novos casos, por 100.000 pessoas, por ano, de anorexia nervosa e mais de 18 novos casos, por 100.000 pessoas, por ano, de bulimia nervosa. Ainda há, relativamente, pouca informação sobre o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) e sobre a categoria de transtornos alimentares sem outra especificação. Aparentemente, a prevalência desses distúrbios é ainda maior que a da anorexia e da bulimia.
Os transtornos alimentares acometem, com maior freqüência, as mulheres. Estima-se que 10% dos casos de transtornos alimentares sejam de homens.
A idade mais comum para o início da anorexia nervosa está entre 16,6 e 18,3 anos e para o início da bulimia nervosa está entre 17,7 e 21 anos. Entretanto, há muitas pessoas que desenvolvem um transtorno alimentar durante, ou mesmo depois, da meia idade.
As causas da anorexia e da bulimia são pouco conhecidas. Devemos incluir causas socioculturais, psicológicas, individuais, familiares, neuroquímicas e genéticas. Distúrbios da interação familiar, eventos estressantes relacionados à sexualidade e formação da identidade pessoal, são apontados como fatores desencadeantes ou mantenedores da anorexia ou bulimia.
Em cerca de um terço dos pacientes com AN ou BN, ocorre abuso ou dependência de substâncias, principalmente álcool e substâncias estimulantes, entre elas, mais comumente, as anfetaminas. O uso de anfetaminas é, normalmente, iniciado na tentativa de inibir o apetite e controlar o peso.
As alterações de neurotransmissores também são apontadas como contribuintes do quadro, principalmente daqueles envolvidos também nos quadros depressivos.
O nível de mortalidade da anorexia nervosa é significativamente maior que o da bulimia nervosa, sendo as maiores causas as complicações da restrição alimentar, que levam à desnutrição, à caquexia e ao suicídio.
Anorexia Nervosa
A anorexia nervosa é um transtorno do comportamento alimentar caracterizado por limitações dietéticas auto-impostas, padrões bizarros de alimentação e acentuada perda de peso induzida e mantida pelo paciente. O termo anorexia nervosa é inadequado do ponto de vista psicopatológico, pois não há uma perda real do apetite, mas uma negação deste apetite, ao menos nos estágios iniciais da doença.
Um dos aspectos mais importantes do quadro é o da perturbação da imagem corporal, o temor intenso de ganhar peso. O paciente afirma estar gordo, mesmo contra as evidências médicas e observações de familiares ou de outras pessoas da sua convivência.
Em relação às mulheres, a amenorréia está invariavelmente presente e pode iniciar antes (cerca de 25% dos casos), concomitantemente ou após o início da perda de peso.
Segundo dados da literatura, os primeiros relatos de anorexia nervosa foram feitos na Idade Média. Segundo Bell (1985), a vida de mais de 250 santas e beatas da Igreja Católica, em suas práticas de ascetismo, foi marcada por um impressionante paralelo entre as práticas de jejum religioso e o atual conceito de anorexia nervosa. Estas mulheres se auto-impunham o jejum como uma forma de se aproximar de Deus; eram as “santas anoréxicas”. O quadro era acompanhado de perfeccionismo, auto-insuficiência, rigidez no comportamento, insatisfação consigo próprias e distorções cognitivas, quadro este muito parecido com o das anoréxicas que vemos atualmente.
No ano de 1694, Richard Morton realizou o primeiro relato médico de anorexia nervosa, descrevendo o caso de uma jovem mulher, com recusa em alimentar-se e ausência de ciclos menstruais, que ao rejeitar qualquer ajuda oferecida, acabou por morrer de inanição. O autor mostrou-se profundamente intrigado pela indiferença que a paciente demonstrou em relação a gravidade do seu estado e degradação de suas capacidades cognitivas básicas. Não é privilégio de nossa época a observação de quadros ligados ao exagero na busca por um estereótipo de magreza e corpo perfeito, porém, atualmente, tem-se observado o crescimento acentuado de casos de transtornos alimentares supondo-se um papel importante da pressão social em “ser magra e bela”.
Embora os critérios diagnósticos da AN não sejam alvos de grandes controvérsias, algumas considerações merecem ser feitas. Há certo consenso de que a perda de peso auto-induzida é necessária para o diagnóstico, porém a linha que separa o “minimamente normal” e “abaixo do peso” não é tão clara. Para padronização, tem-se utilizado o Índice de Massa Corpórea (IMC = peso/altura2), sendo caracterizada a AN por um índice menor do que 17,5 (critério utilizado pelo CID-10) ou percentual de adequação de peso inferior a 85% (critério utilizado pelo DSM-IV).
A maior dificuldade no tratamento de pacientes com anorexia nervosa é a aderência das pacientes, pois a negação é parte integrante do quadro e o médico é visto como alguém interessado em fazê-las ganhar peso, ou pelo menos parar de controlar o ganho de peso.
O tratamento deve consistir em mudanças sutis nos hábitos alimentares; o acompanhamento psicoterápico cognitivo e/ou comportamental visa exatamente estas mudanças, valorizando a cooperação, a adoção de atitudes mais sadias, a diminuição de situações restritivas, recebendo como moeda de troca constantes elogios.
Algumas vezes se faz necessária a hospitalização do paciente, principalmente em função de uma caquexia, para que se possa fazer a correção hidroeletrolítica, dieta hipercalórica, correção de possíveis alterações metabólicas e início do tratamento psiquiátrico.
A farmacoterapia é fundamental no tratamento da AN. O uso de antidepressivos é a melhor indicação, muitas vezes sendo usados os tricíclicos, que têm como efeitos colaterais o aumento do apetite e o ganho de peso, úteis neste caso. Algumas vezes é necessária a sedação, podendo ser feita com benzodiazepínicos ou neurolépticos.
As recaídas são freqüentes e o acompanhamento dos quadros de AN é trabalhoso; muitas vezes, a família não oferece suporte adequado a este paciente e sua patologia, agindo como gatilho disparador das recaídas.
Bulimia Nervosa
Bulemia é uma palavra de origem grega formada a partir da união dos termos boul (boi) e lemos (fome), significando: fome suficiente para devorar um boi.
A Bulimia Nervosa é um transtorno mental que se caracteriza por episódios repetidos de ingestão excessiva de alimentos, num curto período de tempo, seguidos por uma preocupação exagerada sobre o controle do peso corporal, preocupação esta, que leva a pessoa a adotar condutas inadequadas e perigosas para a saúde. No quadro de bulimia, os indivíduos ingerem alimentos não somente para saciar uma fome exagerada, mas em decorrência de uma série de estados emocionais ou situações estressantes.
Os primeiros relatos de bulimia nervosa, como entidade psiquiátrica, surgem nos anos 70, no trabalho de Russel (1979), que descreve pacientes cuja principal característica é ter acessos de incontrolável hiperingestão alimentar. Baseado em suas observações, Russel propôs três critérios básicos para o diagnóstico da bulemia:
- Impulso irresistível de comer excessivamente;
- Indução de vômitos e/ou abuso de purgativos, após a ingestão alimentar copiosa;
- Medo mórbido de engordar.
É essencial, na caracterização da bulimia nervosa, a presença de compulsões periódicas e métodos compensatórios inadequados para evitar o ganho de peso, sendo o vômito auto-induzido o mais facilmente identificável e o mais freqüentemente encontrado, delimitando muitas vezes o final do episódio compulsivo.
Uma compulsão periódica é definida pela ingestão, num período limitado de tempo, de uma quantidade de alimento maior do que a maioria dos pacientes consumiria ingerir sob circunstâncias similares. É, geralmente, desencadeada por estados de humor disfóricos, fatores estressores, fome intensa, após uma dieta rígida, ou sentimentos negativos quanto ao seu corpo e peso. A compulsão periódica pode melhorar temporariamente o humor disfórico, mas, geralmente, leva ao aumento da autocrítica e ao humor depressivo. Embora varie o tipo de alimento consumido durante os ataques de hiperfagia (comer muito), quase sempre incluem doces e alimentos de alto valor calórico.
Os pacientes com BN se envergonham de seus problemas alimentares e procuram ocultar seus sintomas, fazendo com que seus atos pareçam estar dentro de algum contexto que não chame muito a atenção. Muitas vezes, estes atos são planejados com antecedência, e a ingestão de grande quantidade de alimentos ou de um alimento considerado por eles como “engordativo” é feita baseada no fato de que depois vão provocar o vômito para não engordar.
O tratamento da BN segue os mesmos padrões daquele preconizado para a AN, diferindo na abordagem psicoterapêutica em alguns pontos e na farmacologia, com o uso preferencialmente dos ISRS (Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina), já que a maioria dos pacientes tem o IMC adequado ou até acima do esperado.
Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica ou Transtorno do Comer
Compulsivo Atualmente, encontra-se em estudo uma terceira categoria comum de transtorno alimentar, o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), também chamado por alguns autores de Transtorno do Comer Compulsivo (“binge-eating disorder”). A descrição desta síndrome surgiu pela necessidade de se discriminar indivíduos obesos com compulsão daqueles sem compulsão.
No transtorno do comer compulsivo não há a preocupação mórbida e irracional com o peso e a forma do corpo, assim como acontece na AN e na BN. Os pacientes são, em sua maioria, obesos e depressivos.
O transtorno do comer compulsivo acomete três mulheres para cada dois homens e tem uma prevalência de 2% na população geral e de 30% entre as pessoas obesas que procuram tratamento para emagrecer.
O transtorno caracteriza-se por crises, durante as quais as pessoas comem sem conseguir parar, depressa e às escondidas, sem no entanto, apresentam métodos compensatórios como os observados na AN e BN (vômitos induzidos, uso de laxante e outros).
Para o diagnóstico do Transtorno do Comer Compulsivo, sugerem-se os seguintes critérios:
- Episódios repetidos de “binge eating” (ataques de comer, pelo menos 2 vezes na semana)
- Comer muito mais rápido do que o normal,
- Comer até se sentir desconfortavelmente empanturrado,
- Comer grandes quantidades de comida, mesmo sem fome,
- Comer sozinho, com vergonha da quantidade,
- Sentir-se culpado e/ou deprimido depois do episódio.
O tratamento baseia-se na psicoterapia e, em algumas situações a farmacoterapia faz-se necessária.